Мастит, Хвороби хірургії

03.10.2015

Мастит

Мастит (mastitis) — запалення паренхіми і інтерстиціальної тканини грудної залози. Найчастіше (у 80-85 % випадків) мастит виникає в період лактації. Захворювання є одним з найбільш частих гнійних ускладнень у жінок в післяпологовому періоді: після перших пологів — 70 %, після других — 27 %, після третіх і т. д. — 3 %.

Етіологія і патогенез маститу

Найчастіше збудником маститу є стафілокок у вигляді монокультури або в асоціації з іншими мікроорганізмами (кишковою паличкою, протеєм, стрептококом, бактероїдами). Інфекція проникає через грудний проток і тріщини соска. На тлі зниження резистентності організму, ослаблення імунологічного чинники захисту і підвищення сенсибілізації організму породіллі виникає гіперергічна реакція з місцевим проявом — мастит. Його розвитку сприяють ускладнення ще в період вагітності (анемія, пієлонефрит, загроза викидня, допологове відходження вод, субінволюція матки), під час пологів (слабкість пологової діяльності, стрімкі пологи, розриви пологових шляхів, эпизио — і перинеотомия, затримка і часткове відходження плаценти) і після пологів (ручне та інструментальне втручання в матку, метроэндометрит, гіпо — і гіпергалактія та ін.). Причиною виникнення маститу може стати непідготовленість грудної залози до виділення молока і годівлі (у жінок, які народжують вперше). При цьому застійне молоко в ацинусах залози служить живильним середовищем для розвитку мікробів.

Особливістю гнійного процесу в залозах є обмежена можливість його локалізації, зумовлена ніжним будовою паренхіми грудної залози. Запалення швидко поширюється і може прогресувати навіть після розтину гнійника. У фазі серозного запалення тканина залози просочується серозною рідиною, навколо судин накопичуються лейкоцити. З часом розвивається дифузна гнійна інфільтрація з утворенням абсцесів. Локалізація останніх може бути найрізноманітнішою: під кружечком (ареолою) грудної залози (субареолярная); під шкірою; безпосередньо в самій залозі (интрамаммарная); за грудною залозою (ретромаммарная); також можливо дифузне ураження паренхіми.

Класифікація маститу

Мастит може бути лактаційних і нелактационным. Залежно від перебігу розрізняють: гострий лактостаз, серозний мастит, гострий інфільтративний, деструктивний (абсцедирующий, флегмонозний, гангренозний), хронічний гнійний.

Клініка маститу

Як правило, мастит починається з гострого лактоста-за, який може локалізуватися як в одній, так і одночасно в обох залозах. Вони набрякають, у них виникає відчуття важкості, напруженості; біль при цьому майже не відчувається. Зціджування молока також відбувається безболісно, після нього настає полегшення.

При проникненні мікрофлори в тканини грудної залози мастит переходить в серозну стадію (форму); початок її гостре, виникає лихоманка, температура тіла підвищується до 39-40 °С. В залозі утворюється болючий інфільтрат з нечіткими контурами. Зціджування молока супроводжується сильним болем, полегшення після нього не настає. Лейкоцитоз збільшується в середньому до 10-12 • 10в9/л, ШОЕ — до 20-30 мм / год.

Якщо лікування своєчасно не розпочато, через 2-3 дні мастит може перейти в інфільтративну стадію з вираженою клінічною картиною запалення і важким загальним станом хворого. При цьому виявляються місцеві ознаки запалення. Температура тіла може підвищитися до 39-40 °С. різко болючий Інфільтрат, який має чіткі межі.

Стадія абсцедування настає в разі несвоєчасного або неефективного лікування. У цій стадії спостерігається наростання всіх клінічних симптомів захворювання, лейкоцитоз, збільшується в середньому до 15-20 • 10в9/л, ШОЕ — до 30-50 мм на годину. Чітко виражені місцеві ознаки запалення, у центрі інфільтрату виникає розм’якшення (флуктуація).

Флегмонозна форма характеризується значним погіршенням загального стану хворого, часто супроводжується вираженими симптомами інтоксикації (сухістю в роті, безсонням, головним болем, відсутністю апетиту, нудотою,

блідістю шкірних покривів). Грудна залоза значно збільшена в розмірах, пастозна, напружена, її шкірні покриви блискучі, багряного кольору, поверхневі вени розширені, спостерігається регіонарний лімфаденіт. Сосок може бути втягнутим. У патологічний процес втягується велика частина залози. Гнійне розм’якшення визначається практично над усім інфільтратом. Лейкоцитоз сягає понад 20 • 10в9/л, ШОЕ — до 50-60 мм / год. У сечі виявляють білок,

лейкоцити, еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри (токсична сеча).

Гангренозна форма (стадія) маститу виникає в результаті тромбозу судин паренхіми грудної залози, який може розвинутися при вкрай запізнілому зверненні за медичною допомогою. У хворих цією формою маститу спостерігається дуже важкий стан. Температура тіла досягає 40-41 °С, пульс — 110-120 в хвилину, слабкого наповнення. Свідомість затуманене, язик сухий, шкіра бліда, риси обличчя загострені, апетит відсутній, спостерігається безсоння. Грудна залоза збільшена, пастозна, різко болюча, набрякла, шкіра брудно-зеленого кольору, місцями вкрита пухирями, на деяких її ділянках розвивається некроз. Молоко з грудної залози не виділяється. Нерідко при цьому розвивається регіонарний лімфаденіт. Лейкоцитоз зростає до 30 • 10в9/л, ШОЕ — до 50-60 мм на годину, спостерігаються різкий зсув формули крові вліво, токсична зернистість нейтрофілів, зниження вмісту гемоглобіну в крові до 100 г/л і нижче, сеча стає токсичною.

У сучасній клінічній практиці необхідно звертати увагу на деякі особливості лактаційного маститу. Захворювання починається на 2-3-му тижні післяпологового періоду. За цей час у породіль розвивається підвищена сенсибілізація організму, яка зумовлює переважання деструктивних форм маститу і невідповідність симптомів запального процесу тяжкості фактичного ураження грудної залози.

Ускладнення маститу

Сепсис, ретропекторальные флегмони, грудні свищі.

Диференціальна діагностика маститу

Диференціальна діагностика маститу проводиться з кістозною мастопатією і раком грудної залози. Кістозна мастопатія характеризується тим, що повільно, непомітно починається, при цьому порушується оваріально-менструальний цикл; вона найчастіше діагностується випадково. При пальпації кіста майже безболісна, рухома, не має місцевих ознак запалення, не спаяна з шкірою. Під час УЗД визначається гіпо — або анэхогенное утворення з чіткими контурами, щодо однорідної структури, без дотичних акустичних тіней.

Пухлинний процес починається повільно, непомітно. Рання його діагностика заснована на облік незначних больових відчуттів в певній ділянці грудної залози, не пов’язаних з менструальним циклом, визначенні невеликого, помірно щільного болючого утворення без чітких контурів і зовнішніх ознак запалення. При раку грудної залози в анамнезі відзначаються часті порушення оваріального і менструального циклу, хронічні запальні захворювання внутрішньої генітальної сфери, фіброміоми та фибромиоматоз матки. Комплексне інструментальне (УЗД, термографія, комп’ютерна мамографія), цитологічне та гістологічне дослідження дозволяють достовірно диференціювати пухлину грудної залози і мастит.

Профілактику маститу слід починати ще до пологів. У цей період виявляються ускладнення вагітності, проводиться їх лікування, тренування сосків для майбутнього прикладання новонароджених до грудей (масаж сосків круговими рухами, розтирання грудних залоз і кружечків вологим рушником; майбутнім породіллям бажано носити бавовняний бюстгальтер і білизна). Обов’язково потрібно провести санацію вогнищ ендогенної інфекції (карієсу, хронічного тонзиліту, хронічного пієлонефриту). Під особливим наглядом знаходяться жінки з групи ризику (які страждають на мастит, мастопатією, аномаліями розвитку сосків, які народжують в пізньому віці).

Під час пологів особливу увагу необхідно приділяти дотриманню санітарно-епідеміологічного режиму, правил асептики і антисептики, а також профілактики травм родових шляхів і кровотеч.

У післяпологовому періоді проводиться профілактика тріщин сосків: перед першим годуванням їх обробляють пленкообразующими антисептиками. Перед годуванням плівка знімається і після кожного наступного годування знову накладають (соски попередньо обробляють звичайними антисептиками і висушують стерильними серветками). Цю процедуру доцільно виконувати протягом усього періоду лактації.

Важливу роль відіграє також профілактика запалень родових шляхів, особливо у жінок, щодо яких застосовувалося ручне та інструментальне втручання в порожнину матки, ретельне дотримання особистої гігієни. Бавовняні бюстгальтери повинні бути на один розмір більше і ні в якому разі не стискувати грудну залозу, а тільки її підтримувати.

Лікування маститу

У період лактостазу необхідно ретельно зціджувати залишки молока, абсолютно виключити грубий масаж (!), травмує ніжну паренхіму залози, що викликає розрив ацинусів, просочування і попадання молока в інтерстиціальну тканину, набряки, прискорення настання серозної і стадій інфільтративного запалення. Годування грудьми в цей період не припиняється, породіллі перед годуванням можна призначати внутрішньом’язове введення спазмолітиків. У цій стадії маститу, а також при переході його в серозну стадію значний терапевтичний ефект дає ретромаммарная новокаїнова (лидокаиновая) блокада з антисептиком декасаном. Для створення блокади використовується 0,5 % розчин новокаїну або лідокаїну (після попередньої скаріфікаціонние проби на чутливість) в дозі до 120-140 мл з додаванням до нього 10-20 мл розчину антисептика. Процедуру доцільно проводити в колінно-ліктьовому положенні пацієнтки, оскільки в цій позі легше ввести голку в позадижелезистое (ретромаммарний) простір. В результаті даної блокади розширюються грудні протоки, усувається їх спазм, що значно полегшує звільнення від молока застійних ділянок паренхіми залози. Застосовують також фізіотерапевтичні процедури: УВЧ по 15 хв, магнітотерапію. Хороший терапевтичний ефект дає виброакустическая терапія апаратом «Вітафон», дія якого відновлює регіонарні мікроциркуляцію і лімфовідтікання.

При деструктивних формах маститу показано хірургічне лікування. Операція проходить під загальним знеболенням. Розріз виконується над інфільтратом в місці розм’якшення в радіальному напрямку, не доходячи до навколососкового кружечка 2-3 см для запобігання пошкодження центральних молочних проток і молочних синусів. Після розрізу шкіри і підшкірної жирової клітковини тупо корнцангом або пальцем розшаровують паренхіму, що входять в порожнину гнійника, видаляють гній, ліквідують перегородки, утворюючи єдину порожнину, промивають її розчинами антисептиків, при необхідності проводять контрапертуру, яку використовують для дренування. Надалі на рану накладають мазі на гідрофільній основі, лікують її так само, як і гнійну рану з урахуванням стадії процесу. Для більш швидкого загоєння на рану накладають ранні вторинні шви. При невеликих поверхневих інфільтратах гнійник розрізається двома діаметрально протилежними розрізами, після чого проводяться адекватна ревізія і дренування порожнини. При цьому досягається відносний косметичний ефект.

При субареолярной локалізації гнійника виконується півмісяцевий розріз паралельно краю навколососкового кружечка на відстані 1,5-2 см від нього.

При ретромаммарной локалізації гнійника (при цьому спостерігається так званий симптом шатра або намети, коли у положенні лежачи грудна залоза не розпластується, а піднята у вигляді намету) виконується його розріз по Барденгейеру. По перехідній складці між залозою і грудною стінкою розрізають шкіру і підшкірну жирову клітковину, тупо входять в ретромаммарний простір і розкривають гнійник ззаду, після чого його дренують. Такий метод виключає загрозу травми молочних проток, завдяки йому досягається оптимальне дренування і максимальний косметичний ефект.

У післяопераційний період поряд з місцевим лікуванням наслідків маститу проводиться загальна протизапальна, дезінтоксикаційна та імуностимулююча терапія. Сосок по можливості залишають вільним від пов’язки для зціджування молока (але не для годування!), що є обов’язковою умовою сприятливого перебігу ранового процесу. У важких випадках маститу, при тривалому перебігу ранового процесу, апостематозний (карбункулезном) маститі або освіту молочних свищів лактація пригнічується. В даний час для посилення лактації застосовується бромокриптин по 2,5 мг 2 рази на день протягом 14 днів під час їжі і достинекс (каберголін) — сильний інгібітор секреції пролактину — по 0,25 мг (півтаблетки) кожні 12 год протягом 2 днів.

Прогноз маститу в цілому сприятливий. Динамічне спостереження хворих проводиться за участю гінеколога для виключення або лікування супутньої патології органів внутрішньої статевої сфери. Летальний результат хворих з важкими формами маститу становить 0,05 %.

Короткий опис статті: асептика і антисептика в хірургії Докладний опис маститу: причини, перебіг, класифікація, діагностика, лікування, багато іншого. Ця хвороба знаходиться в розділі хірургії мастит, хвороби хірургії, захворювання, етіологія, клініка, діагностика, лікування

Джерело: Мастит — Хвороби хірургії

Також ви можете прочитати