Хірургічне лікування хропіння Стаття Жарової Галини Геннадьевны

19.09.2015

Хірургічне лікування хропіння

За даними Всесвітньої Організації охорони Здоров’я більше 30% дорослого населення страждає хропінням, а після 60 років хропуть близько 60% людей. Хропіння — це звуковий феномен, що виникає при битті один про одного м’яких структур глотки на тлі проходження струменя повітря через звужені дихальні шляхи. Приблизно третина всіх страждають на хропіння страждає і синдромом сонного апное — короткочасними зупинками дихання уві сні. І якщо хропіння, в основному, приносить неприємності оточуючим, то сонне апное викликає кисневе голодування мозку, порушення діяльності серця і судин, призводить до інсультів і буває причиною раптової смерті уві сні.

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) — це захворювання, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спадением верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції (див. малюнок), зниженням рівня кисню крові, грубої фрагментації сну і надмірною денною сонливістю. Часто свідками цього захворювання є бадьорі близькі, які з тривогою спостерігають, як раптово обривається хропіння виникає лякаюча зупинка дихання, потім сплячий голосно всхрапывает і знову починає дихати. Іноді може відзначатися до 500 зупинок дихання за ніч загальною тривалістю до 4 годин, що призводить до гострого, так і хронічного недоліку кисню і істотно збільшує ризик розвитку артеріальної гіпертонії, порушень ритму серця, інфаркту міокарда, інсульту і раптової смерті уві сні. У хворих з порушеннями дихання уві сні відзначаються неспокійний поверхневий сон, пітливість, прискорене нічне сечовипускання, розбитість і головні болі вранці, різка денна сонливість, дратівливість, зниження пам’яті і уваги, імпотенція.

Лікування хропіння та СОАС у важких випадках полягає у подоланні опору потоку повітря з боку верхніх дихальних шляхів (ВДП) за допомогою методу постійного позитивного тиску на вдиху (маска з компресором СРАР (метод створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах ) або в зниженні цього опору шляхом хірургічного розширення просвіту ВДСП.

Головне в успішному лікуванні хропіння — це правильний відбір пацієнтів за певним алгоритмом. Відомо, що конституциональному хропіння і СОАС схильні брахицефалы і гиперстеники з короткою шиєю, і їм потрібна хірургічна корекція в області м’якого піднебіння і мигдаликів, бічних стінок глотки і кореня язика. У астеніків з довгою шиєю СОАС малоймовірний, і причиною хропіння є назальная обструкція, дефекти нижньої щелепи (мікро — і ретрогнатія).

Фахівцем нашого Центру В. о. Філіпповим розроблено методику комп’ютерної томографії, що дозволяє в реконструйованому вигляді отримати зріз ВДП від передодня носа до трахеї з чітко видимими місцями звуження.

Ми проводимо пробу Мюллера, оцінює у відсотках ступінь звуження позадинебного простору за допомогою гнучкого назофарингоскопа. Для оцінки денної сонливості користуємося анкетою за шкалою Epworth (ESS).

Але головним критерієм відбору пацієнтів для хірургічного лікування хропіння є полисомнография — «золотий стандарт» діагностики хропіння і СОАС. Індекс апное-гипопноэ (ІАГ) — це кількість епізодів припинення або зниження не менш ніж на 50% надходження повітря через ніс на 10 і більше секунд протягом однієї години сну. ІАГ є основним діагностичним критерієм вибору методу лікування і прогнозу для даного пацієнта.

ІАГ 10-20 відноситься до легких ступенів СОАС,

20 — 40 — середньої тяжкості,

більше 40 — до тяжких СОАС.

Ми можемо очікувати повного успіху хірургічного лікування пацієнтів з чистою ронхопатией і СОАС легкого ступеня (ІАГ до 20).

Ні один хірургічний метод не виліковує СОАС важкій стадії, але в цих випадках хропіння зменшується на 20-50 дБ, ІАГ зменшується на 10-30, тобто використання маски СРАР може бути щоденним.

Всі методи переслідують мета — розширити ВДП шляхом видалення або зменшення в обсязі тканин на шляху проходження повітряного струменя (гіпертрофовані нижні носові раковини, поліпи носа, аденоїдні вегетації, гиперплазированное м’яке небо, задні дужки і язичок, піднебінні мигдалики, бічні стінки глотки і кореня язика).

Класичні «гострі» способи (конхотомия, тонзиллотомия, увулопалатофарингопластика і увулотомия, висічення сегмента кореня язика) травматичні, пов’язані з великою крововтратою, вимагають наркозу, накладання швів на небо і тампонади носа. В післяопераційному періоді сильна біль, дисфагія і гіперсалівація роблять хворого непрацездатним не менш ніж на два тижні. Можливі відстрочені ускладнення: назальний рефлюкс, відкрита гугнявість і назофарингеальний стеноз.

У зв’язку з цим в останнє десятиліття перевага віддається щадним методам хірургії з використанням ультразвуку, лазера і радіохвильових апаратів. У даній статті ми порівняємо ці три методу на підставі літератури, спостереження та власного досвіду радіохвильового лікування хропіння апаратом Ellman-Surgitron.

Ультразвукова дезінтеграція (УЗД) нижніх раковин застосовувалася нами з 1989 до 1998 року і була залишена як кровоточивий і малоефективний метод усунення назальної обструкції. Спостерігаючи УЗ-сомнопластику і уволопалатофарингопластику в ЛОР відділенні М. Р. Лейзермана (апарат ЛОРА-Дон) відзначали малу енергопотужність УЗ, що виражалося у відсутності кровоспинний ефекту, великий кровоточивості, труднощі різання тканини. Відсутній редукуючий ефект при УЗ-сомнопластики.

Таким чином, ультразвукова хірургія хропіння представляється малоефективною і пов’язаної з крововтратою.

Лазерне лікування хропіння. У жовтні 2003 року в Москві відбулася конференція з сучасної лазерної хірургії, де доктор Remacle з Бельгії представив свій багатий досвід успішного лазерного лікування хропіння, що складається в вапоризації, тобто в випаровуванні променем лазера обмежених ділянок язичка, задніх дужок, краю м’якого піднебіння, передніх кінців нижніх раковин і мигдаликів. Відбір пацієнтів: хропіння і легка ступінь апное. Результати: зниження ІАГ на 20, 70% задоволених пацієнтів.

Але саме великий досвід роботи з лазером, що дозволяє лікарю Remacle вказувати на проблеми і визначити протипоказання до лазерного лікування :

— маленький рот;

— підвищені рефлекси (не можна ковтати під час сеансу (!);

— віддаленість місця проживання пацієнта від госпіталю (амбулаторне лікування протипоказано через небезпеку кровотечі).

Позитивним тут є можливість швидкого амбулаторного лікування під місцевою анестезією, що створює відчуття простоти методу. Насправді ця уявна технічна простота при високій вартості обладнання обертається для пацієнта важким післяопераційним періодом, пов’язаних з надлишковою енергією лазера ( температура 1200° С призводить до некрозу тканин з сильним болем, поганим запахом з рота, слюнотечению і неможливістю приймати їжу до одного місяця). Мені доводилося неодноразово, надаючи допомогу таким пацієнтам, спостерігати рясні біло-чорні некротичні нальоти на небі, тризм, симптоми інтоксикації від передозування сильнодіючих знеболюючих засобів.

Радіохвильове лікування хропіння проводиться нами в амбулаторних умовах ЦЭЛТ з квітня 1998 року за допомогою апарату Ellman-Surgitron.

У 2001 році, вже маючи трирічний досвід роботи з цим апаратом, ми вивчали радіохірургію хропіння в університетській клініці професора W. Mann (Майнц, Німеччина), де для цього використовується радіохірургічний монополярний апарат Somnus потужністю 10 ватт з термодатчиком, і прийшли до висновку, що Surgitron перевершує його по ряду параметрів:

— потрібно в 15 разів менше експозиції;

— можливість варіювати режими (розріз, коагуляція);

— вибір потужності в залежності від мети і характеристики тканин;

— велика глибина проникнення біполярного електрода в нижній раковині (велика ефективність лікування назальної турбинозависимой обструкції).

Вольф Манн виробляє терморедукцию м’якого піднебіння трьома вколами по 500 — 750 Дж кожен, піднебінних мигдаликів по 2 — 4 вколов в кожну, іноді бічних валиків і бічних стінок глотки і 6 — 7 вколов по 1000 Дж ромбообразно — в корінь язика. Загальна доза на мову- 6000 — 8000 Дж, сумарна доза — до 12000 Дж. Вплив на всі зони в один сеанс, під наркозом. При відборі пацієнтів враховуються індекс маси тіла не більше 27-30 і ІАГ — до 40.

Результати: зниження ІАГ на 19% і візуальне зменшення тканини на 50% після одного сеансу лікування.

Для того щоб «знайти спільну мову» з даними європейських досліджень, враховуючи задані параметри Surgitron і те, що 1 Дж=1вт*1сек, пропонуємо наступні таблиці.

Таблиця 1. Потужність Ellman-Surgitron в різних режимах роботи (вт)

Короткий опис статті: хропіння лікування

Джерело: Хірургічне лікування хропіння Стаття Жарової Галини Геннадьевны

Також ви можете прочитати