Читати книгу безкоштовно Енциклопедія клінічної хірургії, Дмитро

21.09.2015

Енциклопедія клінічної хірургії
Василь Пилипович Гладенин, Дмитро Олександрович Мантров

Енциклопедія клінічної хірургії
Частина I. Загальна хірургія
Введення

Хірургія – рукодействіе. Один з найважливіших розділів медичної науки і сучасної охорони здоров’я. Ручні або механічні впливи у хірургії носять назву операції. Вони можуть бути кривавими і безкровними.

Сучасна хірургія використовує досягнення біології, анатомії, фізіології, патологічної анатомії, мікробіології, фармакології та ін. Виникли нові методи обстеження хворих і їх лікування (УЗД, лабораторні розробки, лазеротерапія та багато іншого).

Широта обхвату хірургічними методами лікування настільки велика, що немає галузі, органу, тканини, куди не проникала б рука хірурга. Більше того, під час операції використовуються не тільки механічні, але й фізичні, хімічні і біологічні методи лікування органів і систем організму. Хірургія є однією з провідних медичних спеціальностей, а екстреної хірургічної допомогою постраждалим повинен володіти лікар будь-якої спеціальності. Про це буде йти мова у даному довідковому посібнику.

Коротка історія розвитку хірургії

Хірургія розвивалася як народна медицина (костоправи), з одного боку, і як військово-польова хірургія – з іншого.

У 1706 р. у Москві був відкритий перший госпіталь з медико-хірургічної школою. Пізніше з’явився госпіталь і в Петербурзі. Вони готували лікарів для армії та для хірургів військового часу. Дещо пізніше засновані медико-хірургічна академія та інститут. В них працювали видатні російські хірурги П. О. Загорський (1764-1846), В. Ф. Буш, опублікував перший підручник з хірургії, В. В. Буяльський, який створив анатомо-хірургічні таблиці, Е. О. Мухін, в 1807 р. описав деякі хірургічні операції.

І все-таки хірургія як медична наука і практика стала розвиватися тільки після входження в неї духом і тілом, розумом і досвідом Н. І. Пирогова. Його анатомування трупів і прив’язування анатомії до хірургії стали поштовхом у розвитку не лише вітчизняної, але й світової науки з хірургії. Н. І. Пирогов вперше застосував наркоз на «полі бою». Він був упевнений, що зараження ран відбувається в результаті попадання в них мікробного початку, хоч і називав він їх «непотрібними міазмами».

У кінці XIX – початку XX ст. утворилася московська хірургічна школа на чолі з видатними хірургами – Н. Ст. Склифосовским та П. І. Дьяконовим. Пізніше організувалася петербурзька школа хірургів на чолі з Н. А. Вельяміновим, С. П. Федоровим та ін

Особливого розвитку досягла хірургія за роки радянської влади. Академіки С. В. Спасокукоцького, А. Н. Бакулев (Саратов, Москва), Н. Н. Бурденко, П. А. Купріянов та інші внесли багато нових ідей розвивається хірургію, утворили свої школи медичних знань і умінь. З’явилися нові галузі хірургії: нейрохірургія, легенева хірургія, серцева хірургія, судинна хірургія, мікрохірургія та ін

Профілактика інфекції

Існування бактерій відкрив у XIX ст.

Луї Пастер, після чого почався бурхливий розвиток мікробіології, асептики, антисептики та хірургії в цілому. До цього відкриття 80 % оперованих хворих вмирали від гнійних і гнильних інфекцій.

Трохи пізніше англійський лікар Лістер висунув ідею, що запалення і нагноєння ран залежать від мікробів, що потрапили в рану з повітря, з предметів побуту або з рук служителів, в тому числі і хірургів.

Досліджуючи гній, мікробіологи знайшли в ньому стафілококи у вигляді грон з кульок; стрептококи у вигляді ланцюжків з коків; диплококки, розташовані попарно; пневмококи слизових оболонок дихальних шляхів; гонококи, розташовані на слизових оболонках статевих органів і сечових органів; бактерії у вигляді паличок, вони викликають черевний тиф, туберкульоз; бактерії, що знаходяться у спорах, вони стійкі у зовнішньому середовищі і дезінфікуючих розчинах (спори палички сибірки, правця, газової гангрени). У гнійному вмісті можуть бути не монобактерии, а цілий ряд сумішей різних бактерій.

Розрізняють 2 джерела хірургічної інфекції: екзогенний і ендогенний. Екзогенна інфекція може виникнути в результаті контакту, імплантації органу або тканини, повітряним шляхом і крапельним шляхом.

Контактна інфекція має найбільше поширення. Всі випадкові рани вважаються первинно мікробно забруднені. Це пов’язано з тим, що всі предмети, що оточують нас, мають на собі безліч мікроорганізмів. А вони, торкаючись рани, залишають на ній безліч мікробів, у тому числі й хвороботворних (газової гангрени і газової флегмони, правця). В рани операційні мікроби можуть потрапити або з рук хірурга, або з інструментів, або з перев’язувального матеріалу. У старовину операції проводилися (XIX ст.) руками без спеціальної обробки, використовувалися ножі з різьбленими ручками. Тому і розвивалося нагноєння ран, іноді виникала гангрена кінцівок, а то і сепсис.

Профілактика контактної інфекції входить в обов’язки медичних, особливо операційних сестер та хірургів.

Имплантационная інфекція – це інфекція, яка надходить вглиб тканин з ін’єкційною голкою, сторонніми тілами, при пересадці органів, при використанні нестерильного кетгуту. Имплантационная інфекція рідко проявляється гостро, частіше протікає у вигляді дрімаючої інфекції.

Повітряна інфекція спостерігається в тому випадку, коли в рану потрапляють мікроби з повітря операційної. Щоб убезпечити хворих в операційній, перев’язочній, в палатах інтенсивної терапії проводиться кварцування.

Крапельна інфекція обумовлена попаданням в рану крапельок слини при розмові, чханні, кашлі. Тому в операційно-перев’язувальному блоці персонал зобов’язаний носити марлеві (або з іншої тканини) маски.

Асептика, антисептика

Асептика – основний закон хірургії. Це означає, щоб все, що стосується рани, було стерильним, тобто обеспложенным, позбавленим мікроорганізмів. Асептика є надійним способом захисту рани від попадання в неї мікробів. Досягається це системою заходів. До них відносяться:

1) стерилізація інструментарію, перев’язувального матеріалу, шовку і кетгуту, операційного білизни, протезів, кровоносних судин, оптичних приладів та багато іншого;

2) обробка рук хірурга та операційного поля;

3) суворий режим операційно-перев’язувального блоку;

4) асептичне виконання операції.

Для досягнення асептики застосовуються такі способи. Фізичні фактори – висока температура: стерилізація гарячим сухим повітрям, кип’ятіння, обробка парою під тиском (автоклавування); стерилізація повітря, стін, підлоги і стелі за допомогою ультрафіолетових променів – кварцу. Треба пам’ятати, що спороутворюючі мікроорганізми вимагають застосування кварцу в 40 разів більше, ніж вегетативні форми бактерій.

Для стерилізації іонізуючим випромінюванням використовуються радіоактивні ізотопи кобальт-60 ( 60) і цезій-137 ( 137cs). Вони можуть застосовуватися в спеціально обладнаних установках на підприємствах медичної промисловості для масових заготівель стерильних матеріалів тривалого зберігання.

Повітря стерильний нагнітається не тільки в операційні та перев’язувальні, але і в стерильні палати, де лікуються опіки відкритим способом.

Хімічна стерилізація широко застосовується для знищення бактерій на ріжучих інструментах (скальпелях, ножицях і ін), апаратах з оптичними системами. Для стерилізації застосовуються деякі гази, що мають стерилизующим дією. До них відносяться окис етилену, окис пропілену, бромистий мітив. Стерилізуються складні прилади, в тому числі для штучного кровообігу, засоби для наркозу.

Термічна стерилізація

Стерилізація впливом високої температури є основним методом обеспложивания, що застосовуються у медичній практиці.

Обпалення. У полум’ї спирту температура досягає 600 °C. Допускаються випалу скальпелі, ножиці, платинові голки в бактеріологічних лабораторіях.

Сухий жар застосовується в сухожарових шафах при температурі 180-200 °C. Стерилізуються вироби зі скла, кераміки, порцеляни.

Предмети загортаються в один-два шари пергаментного паперу А або Б, фольги. При температурі 180 °C стерилізація триває 40-60 хв.

Кип’ятіння відноситься до основних способів стерилізації шприців, хірургічного інструментарію та ін. Але розроблені методи автоклавування з централізованою заготівлею матеріалу, тому стали користуватися центрами стерилізації. Там же, де користуються кип’ятінням, у воду на кожні 100 м додають 2 г гідрокарбонату натрію. Ця добавка підвищує температуру кипіння води на 2 °C. Час кип’ятіння триває від 30 до 45 хв.

Стерилізація парою під тиском є основним методом обеспложивания перев’язувального матеріалу, операційної білизни, інструментів, що застосовуються при операції. Дана стерилізація проводиться в автоклавах. Чим вище тиск у автоклаві, тим вище температура всередині нього. При нормальному тиску температура кипіння води дорівнює 99,1 °C. Якщо тиск в автоклаві підвищити на 0,5 кг/см 2. то температура кипіння буде 110,8 °C; 0,7 кг/см 2 – 114,6 °C. Експозиція стерилізації дорівнює 60 хв. При тиску 1,2 кг/см 2 температура всередині автоклава – 122,7 °C, експозиція – 45 хв і т. д. Для керівництва персонал користується таблицями.

Автоклави можуть бути горизонтальними, вертикальними та шафового типу, електричними, газовими, дров’яного підігріву.

Результати автоклавування перевіряються контролем стерильності. Серед них – термічний контроль. Він заснований на властивості речовини під дією строго певної температури змінювати колір або плавитися. Проба Мікуліча – на білій смузі фільтрувального паперу, простим олівцем пишуть слово «стерильно» і змочують смужку 10 %-ним розчином крохмалю, а після підсихання змочують ще в розчині Люголя. Папірець темніє, і слова не видно. При температурі 100 °C і більше слово «стерильно» проявляється. Також треба знати, що температура плавлення порошків різних речовин різна: сірка – 111-120 °C, бензойна кислота – 121 °C, сечовина – 132 °C і т. д.

Між тим треба мати на увазі, що при роботі з автоклавами треба суворо дотримувати техніку безпеки.

Хімічна стерилізація

Хімічна стерилізація проводиться за допомогою хімічних розчинів ртуті, хлору, аерозолів і парів формальдегіду, ПРО суміші і ін

Потрійний розчин (Крупеніна), куди входять карболова кислота й інші хімічні речовини. У ньому стерилізуються ріжучий інструмент, предмети з пластмас; зберігаються простерилізовані голки, скальпелі, пінцети, корнцанги, поліетиленові трубки та ін. Склад розчину Крупеніна: карболової кислоти – 3 г, вуглекислого натрію – 15 г, формаліну – 20 г, дистильованої води – 1000 г, борної кислоти – 20 р.

Пізніше на зміну карболової кислоти прийшли 3-5 %-ний розчин лізолу, сулема 1: 1000, 1: 3000, оксицианид ртуті 1: 10 000, диоцид 1: 3000, 1: 5000.

Останні застосовуються для стерилізації рукавичок, дренажів, катетерів, цистоскопов, рук хірурга та ін. Інструментів лізол не псує.

Хорошим антисептичною дією володіє етиловий спирт. У 70 %-ном розчині стерилізують ріжучі інструменти, поліетиленові і гумові трубки. Однак спороутворюючі форми бактерій зберігають життя в спирті будь-якої концентрації протягом декількох місяців. З більшою впевненістю надійності стерилізації застосовують спиртовий розчин тимолу (1: 1000) або 1 %-ний спиртовий розчин діамантового зеленого. Але зелень погано відмивається. Спороносні бактерії в цьому розчині гинуть через 15 хв. Добротну стерилізацію дає розчин, складений з 96 %-ного спирту – 100 мл, формаліну – 2 г, генцианового фіолетового – 1 р. Через 24 год все живе в ньому гине.

Перекис водню – прозора рідина. Вживається у 2-3 %-ном розчині. Діючим початком є кисень. Полив на рану, утворюється піна, вимиває гній і інші включення. Вживається для відмочування пов’язок, очищення порожнин.

Марганцевокислий калій – розчинний у воді, слабкий інсектицид, виділяє кисень. Вживається для промивання смердючих ран – в 0,1–0,5 %-ном розчині, для лікування опіків – в 5 %-ном розчині.

Йодна настоянка застосовується в 2,5– 10 %-ном спиртовому розчині для обробки рук хірурга, операційного поля, мікротравм.

Стерилізація розчинів. З розчинів стерилізують 0,85 %-ний розчин кухонної солі (фізіологічний розчин), 0,25 %– 0,5 %-ний розчин новокаїну. Фізрозчин вливають підшкірно або внутрішньовенно, застосовують для обмивання внутрішніх органів при операціях, а також для крапельних клізм. Стерилізують дробовим кип’ятінням двічі по 30 хв або в автоклаві.

Для приготування новокаїну беруть фізіологічний розчин, стерилізують його і додають розрахункова кількість новокаїну. Отриманий розчин нагрівають до кипіння.

Якщо стерилізація проводиться в автоклаві, то стерильну дистильовану рідину заливають у скляні флакони, туди ж засипаються хлористий натрій і новокаїн згідно з розрахунком.

Стерилізація операційного білизни

До операційного білизни відносяться халати, шапочки, маски, простирадла, рушники, пелюшки, марля, марлеві кульки, серветки, турунди та ін Всі вони і хірургічні рукавички, пересипані тальком, закладаються в бікси або барабани і стерилізують в автоклавах парою під тиском. Ніж тиск в автоклаві більше, тим температура всередині автоклава вище (див. Стерилізація парою під тиском).

Обробка рук хірурга

Руки хірурга, так само як і медичної сестри, повинні бути завжди доглянутими. Тоді їх легко обробити та підготувати до операції. Руки, забруднені гноєм, вкриті тріщинами, саднами, задирок, подряпинами, гноячків, надійно обробити неможливо. Нігті коротко обрізаються.

Способів обробки рук хірурга безліч: за Спасокукоцкому – Кочергіну, за Фюрбрингеру та ін. У свій час ці способи були провідними, але і вони мали певні недоліки.

В даний час найбільше поширення одержав спосіб миття рук первомуром (З-4), рекомендований наказом Моз СРСР у 1978 р. Розчин готується з суміші перекису водню з мурашиною кислотою. У скляну колбу більше 1 л вливають 171 мл 33 %-ного розчину перекису водню і 69 мл 100 %-ї мурашиної кислоти (або 81 мл 85 %-ного розчину мурашиної кислоти), а потім доводять дистильованою водою до 1 л. Цей розчин називається вихідним, його поміщають у холодну воду або холодильник на 1-1,5 год, періодично струшуючи. Для обробки рук або стерилізації використовують 2,4 %-ний розчин первомуром (вихідний розчин розводять у 10 разів). Недоліком даного розчину є те, що його треба використати протягом 1 доби після приготування. Руки миють серветкою протягом 1 хв.

В Чехословаччині для стерилізації поліетиленових виробів використовують перстерил, який складається з 40 %-ного розчину оцтової кислоти, 10 %-ного розчину перекису водню і 1 %-ного розчину сірчаної кислоти. Робочим розчином є 0,5–1,0 %-ний розчин перстерила. Експозиція – 30 хв. Методика обробки рук гибитаном (розчин хлоргексидину біглюконату). Даний розчин випускається у скляних пляшках по 500 мл Руки обробляють 0,5 %-ним спиртовим розчином препарату. Для отримання 0,5 %-ного розчину хлоргексидину, його 20 %-ний розчин розводять в спирті 1: 40, тобто на 500 мл 70 %-ного спирту додають 12,5 мл 20 %-ного хлоргексидину.

Методика обробки рук розчином хлоргексидину біглюконату. Під краном руки з милом миють до практичної чистоти, витирають стерильним рушником і протягом 2-3 хв протирають їх 0,5 %-ним спиртовим розчином хлоргексидину, ретельно протирають всі пальці і вище, до середини передпліччя.

Стерилізація шовного матеріалу

В даний час для накладання швів використовують шовк, лавсан, капрон, лляні, суворі нитки. Вони мають номери від 00 до 16. Шовк № 1 має діаметр 0,001 мм і т. д.

Перед стерилізацією шовний матеріал ретельно миють з милом в стерильних тазиках з теплою водою. Нитки розрізають довжиною 3-4 м і роблять мотки. Випрані нитки висушують стерильним рушником і намотують на стерильні котушки. Стерилізують в автоклавах. Потім зберігають в банку з широким горлом і притертою кришкою у 96 %-ному спирті з додаванням тимолу.

Основним способом стерилізації шовку є метод Кохера. Він складається з 5 етапів. Перший етап – механічна прання у гарячій воді з миючими засобами. Далі шовк сушать і намотують на скляні котушки. Другий етап – знежирення. Котушка з шовком занурюється в банку з ефіром на 24 год. Третій етап – дублення та стерилізація. Медсестра в масці перекладає корнцангом котушку з банки з ефіром в банку з 70 %-ним спиртом. Четвертий етап – стерилізація і імпрегнація антисептиком – в стерильних умовах котушки з шовком перекладаються в киплячу сулему 1: 1 на 10-20 хв у залежності від товщини шовкової нитки. П’ятий етап – зберігання та дублення. Котушки з шовком перекладаються в шірокогорлую банку з 96 %-ним спиртом і притертою пробкою. Перед використанням шовку його ще раз кип’ятять 2 хв у розчині сулеми 1: 1000.

Асептика в роботі медсестер перев’язувальних, маніпуляційних та ендоскопічних кабінетів

В перев’язочній дотримання асептики не менш значуще, ніж в операційному блоці. Розрізняють чисті перев’язувальні, гнійні перев’язочні, маніпуляційний кабінети та ендоскопічні кабінети.

Чиста перев’язочна призначена для виробництва перев’язок чистих післяопераційних ран, пункцій суглобів, черевної порожнини, органів грудної клітини, тобто для маніпуляцій в тих органах і тканинах, де не очікується гною.

Гнійна перев’язочна існує для виробництва перев’язки хворих з гнійними ранами, розкриття гнійників і порожнин, що містять гній. Маніпуляційні кабінети призначені для виробництва внутрішньовенних вливань, пункцій порожнин і суглобів та інших маніпуляцій у відділеннях нехірургічного профілю.

У великих лікарнях організується ендоскопічний кабінет. Всі маніпуляції в ньому виконуються з дотриманням правил асептики.

Для швидкої і надійної перев’язки хворих в даний час широке поширення одержали контурні пов’язки. Вони особливо прийнятні в військових умовах, на полі бою.

Перев’язувальний матеріал

До перевязочному матеріалу належать біла марля, вата, лігнін, замінники, дренажі та ін

З марлі готуються бинти; великі, середні та малі серветки; кульки, турунди та ін. Це м’яка, з високою всмоктуючою здатністю тканина еластичної консистенції.

Вата виготовляється з бавовни. Вона погано всмоктує рідину, вживається для захисту рани від ударів і тиску. Знежирена вата гігроскопічна. Вона здатна всмоктувати рідину, кров, гній.

Лігнін – деревна вата. Вона добре всмоктує відокремлюване рани.

При нестачі вати використовуються її замінники, до яких відносяться мох, тирсу.

В даний час хірургія не мислить своєї роботи без застосування широкого спектра прийомів асептики і великого набору засобів антисептики.

Основами асептики та антисептики повинен володіти кожен, хто може опинитися в становищі надає невідкладну допомогу потерпілому.

Знеболювання

Біль в організмі людини виконує подвійну функцію. З одного боку, вона зберігає хворого, його життя і діяльність. Біль повідомляє про місце катастрофи (прорив виразки шлунка, кишечника, жовчного міхура і т. д.). Через отвори цих та інших органів в порожнину виходить їх вміст, викликає сильне подразнення рецепторів нервових закінчень, з’являється сильний біль. Лікар виявляє причину болю, усуваючи причину, ліквідує біль, зберігає життя потерпілого.

З іншого боку, неусунена біль вводить потерпілого в позамежне гальмування, розвивається травматичний шок, порушуються функції життєво важливих органів. Якщо і в цей час не буде надана кваліфікована допомога, то збереження життя може бути сумнівним.

Отже, з болем необхідно боротися.

Розрізняють знеболювання загальне і місцеве. При загальному знеболюванні у хворого вимикається свідомість, він «спить». Місцеве знеболювання вимикає чутливість лише на частині тіла, в області втручання.

Загальне знеболювання (наркоз)

В залежності від шляху надходження наркотичної речовини в організм хворого наркоз може бути інгаляційним (через дихальні шляхи) і неингаляционным (минаючи дихальні шляхи – через пряму кишку, внутрішньовенно). В даний час наркоз проводиться з управлінням функціями життєво важливих органів як під час операції, так і в післяопераційний період.

Під час наркозу відбувається гальмування центральної нервової системи, зникають свідомість, чутливість, руху, умовні рефлекси. Життя хворого знаходиться в руках анестезіологів. Медична сестра також повинна добре знати техніку наркозу і вміти стежити за станом хворого. Засобами для інгаляційного наркозу можуть бути ефір, хлороформ, закис азоту, хлоретил, фторотан, циклопропан, етилен і ін

Розрізняють 4 стадії наркозу. Перша стадія – період засинання. Починається з пригнічення функції кори головного мозку. Проявляється сплутаністю свідомості, сбивчивостью в рахунку, неточністю відповідей на питання. Пульс і дихання частішають, рефлекси збережені, шкіра рожева. У період засинання особливо стежать за пульсом, диханням і станом зіниць. Якщо пульс частішає, стає слабкого наповнення, зазначається зупинка дихання або розширення зіниць, то це ознаки грізних ускладнень. Слід негайно припинити подачу наркозу, зняти маску і вжити термінових заходів по реанімації пацієнта.

Друга стадія – період збудження. Наступають позамежне гальмування клітин кори головного мозку і розгальмування підкірки, що виражається в порушенні хворого. Він кричить, ниє, свариться. З’являються судоми, хворий намагається зняти маску, зіскочити зі столу.

сторінки: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Короткий опис статті: асептика і антисептика в хірургії Читати безкоштовно текст книги Энциклопедия клінічної хірургії автора Дмитро Мантров (1-ша сторінка книги) :: Безкоштовні книги в електронному варіанті :: BookZ.ru дмитро мантров, енциклопедія клінічної хірургії, читати, текст, книга, автор, бібліотека, скачати

Джерело: Читати книгу безкоштовно Енциклопедія клінічної хірургії, Дмитро Мантров (1-ша сторінка книги)

Також ви можете прочитати